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à renvoyer à Daniel CASTEL, Grèzes 81170 Mouzieys-Panens
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Tel. : 05 63 56 11 40 - www.castelpotier-encevennes.com | |
| Numéro d'adhérent (réservé au groupement) : ............... | |
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CHAMPS A REMPLIR PAR L'ADHERENT: Nom : ............................................................................................................................................ Prénom :........................................................................................................................................ Adresse : ........................................................................................................................................ | |
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Je soussigné, ……………………………………...................................................................................... demande mon adhésion au groupement national d'achat de gaz. | |
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Raison sociale :................................................................................................................................. | |
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Adresse : ............................................................................................................................................ | |
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Tel. ...............................................................................Mail. .............................................................. | |
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N° d'inscription (SIRET, SIREN, Maison des Artistes…) ................................................................... | |
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______________________________________________________________________________________ Ci-joint un chèque de 10 euros (1 seule participation à l'entrée, pas de cotisation annuelle). A l'ordre de TERANGA, pour participation aux frais + une enveloppe timbrée à vos noms et adresse. | |
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_______________________________________________________________________________________ Date : ............................................................Signature : .............................................................. |
© asso-Teranga 2007